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裴庄村卫生所的博客

为医者,菩萨心肠,佛家悟性,神仙手眼—裴医生

 
 
 

日志

 
 

附子重剂应用探讨  

2014-06-30 09:52:17|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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属于阳虚阴寒偏盛,寒邪痹阻经络,直犯脏腑等阴寒重证痛证;或寒湿内困胶结不化,痹阻经隧关节,经久难除等寒湿痹证;或大热伤阳耗阴,阴不敛阳,阳气将脱,阴阳离绝之危证,可大胆应用大剂量附子。 ●仲景用附子常离不开甘草之佐使,甘草或干姜与附子同煎,可降低附子之毒性。
●大剂量应用附子的时候,必久煎至不麻口为度,关键在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品种。
  附子的大剂量应用,古已有之。如唐代《备急千金要方》记载用附子达“四两”者(合今约130克,按第5版《方剂学》所载古今度量衡换算法),近人祝味菊、吴佩衡等善用大剂量附子屡起沉疴。但同时也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用,或用之不当,反致中毒。附子,“药中四维”【人参,熟地,附子,大黄】之一,足见其重要,要善用,不可滥用,不必禁用。
  应用广泛
  古今善用附子者,首推张仲景。如附子与干姜、甘草相配而为回阳救逆第一方,此是附子的最重要配伍,又称“仲景附子配伍法”。火神派诸家如吴佩衡、范中林、卢崇汉等用附子时,最常用的就是四逆汤,吴佩衡还经常加入肉桂,称为“回阳饮”。唐代孙思邈创温脾汤,将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳,攻下冷积,近人用于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好。宋代陈自明《妇人大全良方》中的参附汤,为回阳固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。清代王清任所创急救回阳汤,将附子、干姜与桃仁、红花配伍,成为回阳救逆法与活血祛瘀法组方的典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。附子能温肾阳,朱良春既用附子于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿,又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲等症。附子又为痹证要药,朱良春治风湿热痹常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆薢、薏苡仁;不唯痹证,诸多慢性炎症,亦多用附子。同时附子也可与清热解毒、活血化瘀药配伍。近年来以附子为主的四逆汤及其改进剂型,治疗感染性休克、心源性休克,广泛用于临床。
  应用指征
  张仲景用附子的指征主要是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,还强调“小便色白”亦是少阴病特点,一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛等四方面,均属于寒证(或称阴证)。急重症均选生附子,以其性猛烈,斩关夺将,力挽狂澜之势,用于回阳救逆,逆转病势,以取速效;熟附子性缓而偏补,用于一般阳虚证如风湿痹痛等,以图缓功。南京中医药大学黄煌教授总结出“附子脉”:脉微弱、沉伏、细弱,或脉突然浮大而空软无力。
  舌象也很受重视,四川范中林先生认为,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,即舌无热象者,均为附子或四逆汤的使用指征。刘渡舟教授认为:“少阴寒证……若验之于舌,则舌带糙米色,或如猪腰,或如淡墨,或白苔而润,或无苔而燥,或舌短不能伸。
  附子不止用于虚寒证。朱良春热病用附子的标准为:舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤;面色苍白,汗出,四肢欠温,小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数,亦当用附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变。盖热病死于热者不多,而死于心力衰竭者众。而抢救热病心衰,也就是“救逆”的首选药物,即为附子,临床要抓住热病耗伤心力这个要害。
  笔者用附子的经验是:辨证属阳虚阴寒偏盛,寒邪痹阻经络,直犯脏腑等阴寒重证痛证;或寒湿内困胶结不化,痹阻经隧关节,经久难除等寒湿痹证;或大热伤阳耗阴,阴不敛阳,阳气将脱,阴阳离绝之危证。
  剂量与安全性
  吴佩衡使用附子,对一般性虚寒证,附子用量通常为20~100克,急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候,则为60~250克。民国时期名医恽铁樵用附子经验,凡亡阳之证和阳虚重候当用50克以上。有人总结王子泉老中医应用附子经验:一般证候用量可在25~30克,重症可至50~60克,少数危急重症可至100克以上。有人提出,服药后判附子增减进退有“三问”:睡眠、小便、动静——若服药后变得久不能睡,或烦躁不宁,或彻夜不眠,小便黄赤或短涩,即当减其用量。祝味菊认为,对从未服过附子的患者,可从小剂量开始,逐步加量等。
  附子大剂量应用中,其抑毒增效药物的配伍非常重要。仲景用附子常离不开甘草之佐使,甘草或干姜与附子同煎,可降低附子之毒性。笔者认为,甘草用量在附子的一半左右时,足以监制附子之毒。刘力红教授指出,炙甘草使姜、附真正起到持续的温煦作用。还可配白蜜和乌梅等。
  附子与半夏同用,药典认为属于配伍禁忌。但大量的临床证明,针对“寒”、“痰”,二者同配并没有毒副不良反应,反而增强疗效。已故老中医王子泉的经验是,禀赋不足,肺肾阳虚,复受外邪,无力温水化气,致使寒湿化痰,壅塞于肺发为咳喘之症,内外合邪,既有宿寒,又有湿滞,如果不用姜附则无以助阳逐寒,舍半夏、南星则不能燥湿祛风,如果囿于“十八反”禁忌,必然顾此失彼,贻误病情。
  煎煮方法
  附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物,这类双酯型生物碱不稳定,在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱,进一步可水解为胺醇类生物碱,其毒性仅为乌头碱的1/4000~1/200。在大剂量应用附子的时候,必须严格遵照煎服方法。
  善用大剂量附子的火神派医家,倡导久煎1~3小时。老中医王子泉认为,消除附子的毒性,关键在于煮透,而不是控制用量或避免使用某些品种,其方法如下:①煎煮前,尽量一次加足水,待水开后再投入附子,如中途水不够,只能添加烧开的沸水,切勿中途断火或加冷水;②煎煮的时间要以附子种类及用量而异,常规剂量的黑、白附子,煎煮1~2小时,如是盐附子、乌头,或附子剂量达到200克以上,就要煎煮2~3小时,然后取出少许嚼一下,如不感到麻口,就可加入他药同煎。
  笔者用附子的经验为:止痛时从15克开始,逐渐加量,最大可至240克,必久煎至少半小时以上口尝无麻感,同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒。
  延伸阅读
  古今医案摘录
  吐血——四逆汤(郑钦安医案)
  清末光绪年间,成都知府朱大人之妻患吐血病一年余,诸药无效,诸医束手。延郑氏来府诊视。诊见:病人面色苍白,虽是夏至季节,床上仍铺毛毡,盖丝绵大被,十分怕冷。舌质淡红,舌苔白腻。
  处方:炙附子120克,炮干姜120克,炙甘草60克。
  朱知府看方后瞠目结舌,此方干姜、附子均是大热之药,且量大超常,治此等呕血重症,焉有不惊之理。孰料病人服药后自觉周身凉爽,胸口舒畅,吐血竟然止住,且食稀饭两小碗。病人坦途,由此而愈(《中医火神派医案全解》)。
  郑钦安把血证分为阴阳两纲,称之为“阴火”和“阳火”。以其多年经验,认为阴火引起的血证远多于阳火,“失血之人正气实者少也,正气一衰,阴邪上逆,十居八九,邪火所致十仅一二”。本案可见一斑。
  重用附子治糖尿病胃瘫(病历摘要)
  高某,女,38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年,1型糖尿病史12年就诊。2002年开始出现恶心呕吐,并诱发多次酮症酸中毒,胃镜检查为“胃瘫”,予胰岛素泵治疗,血糖控制尚可。就诊时症见:恶心呕吐,晨起尤甚,腹痛腹泻,泛酸,嗳气味臭,无烧心,纳眠差。舌淡,苔白,舌底瘀滞,脉细弦涩。
  西医诊断:糖尿病胃瘫。中医诊断:消渴,呕吐,腹泻 。
  中医辨证:中焦虚寒,胃虚气逆。治法:温中降逆止呕。
  处方:附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。淡附片30克(先煎8小时),干姜30克,云苓60克,苏叶梗各9克,黄连15克(单包),白芍30克,炙甘草15克,红参15克(单煎兑入),清半夏15克。
  2008年5月5日二诊:腹泻减轻,晨起呕吐及进食后呕吐次数明显减少,仍泛酸、胃脘烧灼痛。纳眠好转。脉细弦紧数。调整处方:附子30克(先煎8小时),干姜30克,藿梗9克,煅瓦楞子30克(先煎),黄芪45克,桂枝30克,白芍60克,炙甘草15克。
  2008年5月20日三诊:腹泻基本缓解,已一周未发生呕吐。泛酸及胃脘烧灼痛消失,纳眠可。以上方加减服用3个月,患者复诊时诉未再发生呕吐,已无不适症状。故可停服中药,以胰岛素治疗为主。
  此患者为1型糖尿病胃瘫,已出现虚火内焚的中医病机。患者有恶心呕吐、嗳气臭秽、泛酸、眠差症状,可见胃中虚火仍盛,有热象。规律性腹痛腹泻,且舌淡苔白,舌底瘀滞,脉细弦涩,显示出脏腑虚寒之象。其泛酸而无烧心,乃真阳不足之故。针对患者脏腑虚寒,胃失和降,方用附子理中汤、半夏泻心汤合连苏饮加减。
  患者脾肾虚衰,胃阳衰败,故配合大剂量淡附片以回阳益肾。另外,治疗中阳衰败型胃瘫,反药的应用是一特点。半夏与附片合用,温阳降逆止呕之功尤著,临床未发现二药同用引起的毒副作用。

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